Klachtenformulier PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Uw gegevensNaam van de persoon die de klacht indient:(Vereist)Geslacht:(Vereist) Man Vrouw Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Staat / provincie / regio Postcode E-mailadres TelefoonnummerGegevens van de patiëntNaam van de patiëntGeboortedatum van de patiént MM slash DD slash JJJJ Relatie tussen indiener en de patiënt. Bijvoorveeld ouder, echtgenote etc.Aard van de klachtDatum MM slash DD slash JJJJ Tijd Uren : Minuten De klacht gaat over(Vereist) Medisch handelen van medewerker Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) Administratieve of financiële afhandelingen Iets anders Omschrijving van de klacht(Vereist)
