« terug naar vorige pagina

In- en uitschrijvingen / Wijzigingen

Inschrijven als nieuwe patiënt in de huisartsenpraktijk
Bent u op Urk komen wonen, of woont u er al maar heeft u nog een huisarts elders, dan bent van u harte welkom in onze praktijk. Zie ook de grenzen van ons werkgebied.

Op dit moment is de praktijk van Els Bollebakker / Petra Klein geopend.

Met het inschrijfformulier kunt u zichzelf en uw eventuele gezinsleden inschrijven in onze praktijk en geeft u toestemming dat wij uw gegevens en dat van uw gezinsleden opvragen bij uw vorige huisarts.
U kunt deze formulieren hieronder downloaden, printen en thuis invullen.

Inschrijfformulier

Medisch inschrijfformulier

Toestemmingsformulier Zie voor meer informatie https://www.vzvz.nl/over-het-lsp/hoe-werkt-het-landelijk-schakelpunt. U kunt ook online toestemming geven.

Lever deze ingevulde formulieren met een kopie van uw legitimatiebewijs (zie identificatieplicht) in bij de balie. Als alle formulieren zijn ingeleverd schrijven wij u in. 

 

Uitschrijven uit de huisartsenpraktijk
Indien u naar een andere huisarts bent overgestapt dan sturen wij digitaal uw medisch dossier en dat van uw minderjarige kinderen naar uw nieuwe huisarts. Wij hebben daar wel uw schriftelijke toestemming voor nodig. Het formulier daarvoor kunt hieronder downloaden, thuis in vullen en aan ons opsturen of afgeven in Het Dok.

Formulier_opsturen_medische_gegevens_naar_nieuwe_huisarts

 

Doorgeven van overige wijzigingen, zoals verhuizing of wijziging telefoonnummer
Gaat u verhuizen binnen de wijk? Geef uw nieuwe adres dan aan ons door, zodat wij uw adresgegevens kunnen aanpassen. Wij stellen het op prijs als u ook andere wijzigingen die voor ons van belang zijn, bijvoorbeeld een nieuw (mobiel) telefoonnummer, een ander e-mailadres, tijdig aan ons doorgeeft. Dit kan telefonisch maar ook door het invullen van onderstaande gegevens.